Guía de Referencia
Elegibilidad e Inscripción
Empleados y Dependientes Elegibles
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La norma general es que si un empleador ofrece cobertura médica de grupo a cualquier empleado de tiempo completo, el empleador debe ofrecer cobertura a todos los empleados de tiempo completo (quienes trabajan 30 horas o más por semana).
El empleador cuenta además con la opción de ofrecer cobertura a los empleados de medio tiempo (quienes trabajan de 20 a 29 horas por semana). Si un empleador ofrece cobertura a cualquier empleado de medio tiempo, deberá ofrecer cobertura a todos los empleados de medio tiempo.
Estas normas se aplican independientemente de la condición médica de los empleados. Es decir, no se puede negar cobertura a ningún empleado elegible basándose en problemas médicos anteriores, conocidos también como “condiciones preexistentes”.
 ¿Cómo deciden los empleadores quién recibe cobertura y cuánto pagarán por ella? |
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Además, los dependientes de empleados elegibles son también por lo general elegibles para la cobertura de un plan de grupo. Los dependientes incluyen cónyuges, hijos/as y, en algunos casos, parejas domésticas no casadas. Los dependientes no pueden inscribirse en la cobertura a menos que se haya inscrito el empleado.
A continuación encontrará más detalles sobre quién puede recibir cobertura bajo el plan de grupo de su empresa.
Elegibilidad del Empleado
Un empleador puede cubrir a cualquier empleado que figure en su nómina y por el cual paga impuestos. Aunque los empleados pueden renunciar al programa de beneficios, casi todas las aseguradoras médicas exigen que en su plan participen un número mínimo de empleados.
Vea el apartado “Requisitos para Participar” en la caja de herramientas para más información.
Los empleados elegibles generalmente incluyen aquellos que están de vacaciones pagadas, de baja maternal o de baja por enfermedad. Casi sin excepción, los empleados que están de baja sin paga no son elegibles mientras no regresen a trabajar activamente.
Los individuos siguientes no suelen ser elegibles para cobertura médica de grupo pequeño:
- Empleados cubiertos bajo contrato de negociación colectivo
- Empleados de organizaciones no relacionadas
- Contratistas independientes
- Directores de la compañía que no son empleados
- Jubilados
- Trabajadores estacionales
- Trabajadores temporales
Elegibilidad de Cónyuges e Hijos
En general, se debe ofrecer cobertura al cónyuge legal y a los hijos dependientes legales de un empleado. Bajo el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible, se requiere que los planes de seguros de grupo extiendan la cobertura a los adultos dependientes hasta los 26 años de edad. Por eso, a partir de ahora, esto sólo se aplica en los casos donde el empleador del adulto dependiente no ofrezca cobertura. Sin embargo, en el año 2014, la provisión se aplicará a todas las personas menores de 27 años de edad, sin importar si su empleador les ofrece cobertura o no.
Los empleadores pueden extender la definición de hijo dependiente para incluir a hijos mayores de 26 años de edad, pero los límites de edad varían en cada plan. Revise el folleto de “evidencia de cobertura” (conocido por sus siglas en inglés, EOC) que le proporcionará su aseguradora médica (o pregunte a su agente o corredor de seguros, si tiene uno) para alclarar las definiciones.
Elegibilidad de Parejas Domésticas
Los empleadores pueden optar por extender los beneficios médicos a las parejas domésticas solteras de sus empleados. Si un empleador opta por ofrecer cobertura a las parejas domésticas, la cobertura debe ser igual a la cobertura extendida para los cónyuges.
Las parejas domésticas pueden incluir:
- Parejas del mismo sexo,
- Parejas del sexo opuesto, o
- Parejas del mismo sexo y del sexo opuesto.
Los empleados y sus parejas domésticas deben firmar un afidávit de parejas domésticas para demostrar que viven juntos en una relación comprometida, y que su intención es continuarla indefinidamente. El afidávit tiene como propósito el impedir que los compañeros de casa u otros que simplemente comparten vivienda defrauden a la aseguradora médica.
En la caja de herramientas, puede descargar un formulario “Afidávit de Parejas Domésticas” en blanco. Recuerde, que estas formas, pueden variar de una aseguradora a otra.
La opción de extender cobertura suele depender de factores económicos, culturales y sociales. Recuerde que pueden existir incentivos para que los empleadores extiendan cobertura a parejas domésticas. Por ejemplo, la Ciudad y el Condado de San Francisco exige que todas las empresas contratistas potenciales ofrezcan cobertura a las parejas domésticas de sus empleados. La Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad y Condado de San Francisco dispone de más información sobre la cobertura de parejas domésticas en San Francisco.
Vea el apartido “Organizaciones de Defensa del Consumidor” en la caja de herramientas, para encontrar la información de contacto de la Comisión de Derechos Humanos de San Francisco.
Otros documentos en la sección Elegibilidad e Inscripción son:
- Normas vs. Opciones de la Cobertura
- Empleados y Dependientes Elegibles
- Procedimientos y Opciones de Inscripción
- Inscripción Abierta
