Una vez que haya aprendido los fundamentos del seguro médico para pequeñas empresas, tal vez decida que adquirir cobertura de grupo no es una opción para su empresa en estos momentos. En ese caso, es importante que entienda que existen varias alternativas que puede explorar para proteger a sus empleados, con un gasto mínimo o nulo para su empresa. En las secciones a continuación se ofrece una descripción de estas.

Cobertura Individual

Incluso si su empresa no ofreceunplan de seguro médico para empresas/grupos, sus empleados pueden obtener cobertura por su cuenta, como individuos.

Con la cobertura individual, las aseguradoras médicas suelen requerir el historial médico detallado del empleado y a veces un examen médico del individuo y de los familiares que solicitan la cobertura. Las tarifas para seguro individual dependen de la condición médica del individuo; en ciertos casos, la aseguradora médica puede excluir la cobertura por condiciones preexistentes por hasta 12 meses. Actualmente, se les puede negar cobertura médica a los individuos cuyo estado de salud no sea perfecto. Sin embargo, cuando el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible esté completamente implementada en el 2014, la nueva ley traerá cambios importantes al mercado individual, incluyendo la eliminación de la capacidad de las aseguradoras de negar cobertura médica a las personas con condiciones preexistentes, y los periodos de espera se limitarán a 90 días.

Según las leyes de California, si las pequeñas empresas pagan a las aseguradoras médicas directamente una parte de la cobertura del empleado, la aseguradora médica estará sujeta a normativas de regulación de tarifas específicas y otros requisitos. En realidad, estas reglas hacen imposible que el empleador pague directamente la cobertura individual de los empleados.

Para explorar la posibilidad de rembolsar a sus empleados el costo de las primas de cobertura individual, consulte a un asesor fiscal.

En la caja de herramientas, vea el apartado “Implicaciones Fiscales” para más información.

La implementación total del Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible (conocido por sus siglas en inglés, ACA) tendrá un impacto significativo en aquellos individuos que no obtengan un seguro médico por parte de su empleador. A todos los individuos, se les requerirá por ley que obtengan un seguro de salud antes del 2014 o paguen una multa.

En 2014, un empleador de una pequeña empresa que no ofrezca cobertura podrá dirigir a sus empleados hacia el mercado del intercambio de seguros de salud individual de California. Los individuos podrán comparar varios tipos de planes y adquirir su propio plan a través de estos mercados en el internet. A las pequeñas empresas con menos de 50 empleados no se les pedirá que ofrezcan cobertura a sus empleados bajo ACA, pero es importante que conozcan el Requisito de Responsabilidad Compartida (conocido en inglés como ‘Shared Responsibility Requirement’).

Para conocer con más detalles lo que el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible exige a las pequeñas empresas y para saber más sobre cómo se calculan las multas, consulte el apartado “Requisito de Responsabilidad Compartida”.

Otras Formas de Obtener Cobertura de Grupo

Cuando se contempla la cobertura médica, ser un empleado no es la única forma de formar parte de un grupo para propósitos de seguro. Algunas asociaciones, grupos profesionales y otras organizaciones ofrecen a sus miembros opciones de seguro médico de grupo. Si usted no puede proporcionar un plan de grupo para su empresa, puede animar a sus empleados a explorar esta posibilidad. Tenga en cuenta que hay menos grupos que ofrecen esta opción hoy en día, y que las primas pueden ser bastante altas. Aún así, el beneficio a los empleados que tienen serias dificultades para adquirir una póliza de seguro médico individual, podría valer la pena.

Encontrar un grupo con el criterio de afiliación correcto—y que ofrezca cobertura de grupo—requiere algo de investigación. Los corredores de seguros médicos no suelen ser demasiado útiles cuando buscan proporcionar oportunidades como de este tipo. Una de las razones es que cada asociación suele establecer una relación profesional con un corredor de seguros o asesor de beneficios, por lo cual los corredores independientes no se sienten demasiado incentivados a proporcionarle dicha información.

Vea “Asociaciones Comerciales y Profesionales Selectas” en la caja de herramientas para la información de contacto.

Programas Médicos de Descuento

Algunos proveedores de atención médica y aseguradoras médicas ofrecen programas de descuento en lugar de, o como complemento de la cobertura médica.

• El programa de descuento puede ayudar a las personas sin seguro a reducir los costos de la atención básica y especializada que se obtiene mediante un grupo limitado de proveedores e instalaciones. Para participar en tal programa, los individuos deben pagar una cuota mensual o anual, con el fin de obtener una tarjeta de descuento.
• Los programas de descuento pueden complementar la cobertura existente para las personas con seguro, reduciendo los costos de los servicios fuera de la red o no cubiertos, tales como la corrección de la vista con láser, la fertilización in-vitro o la medicina alternativa/complementaria. Este tipo de programa de descuento suele estar disponible a través de un plan de salud sin costo adicional para al empleador o el empleado.

Una limitación importante de estos programas es que puede ser muy difícil evaluar su valor. Porque los precios “listados” varían considerablemente y no siempre están disponibles, puede ser difícil saber el verdadero valor del descuento. Además, los proveedores que aceptan descuentos pueden cambiar. Como resultado, las personas inscritas en el seguro pueden darse cuenta de que cuando empiezan a utilizar los servicios, algunos proveedores ya no están disponibles al precio de descuento.

Seguro Médico Público o Subsidiado

Los programas estatales o federales tales como Medi-Cal y Healthy Families, proporcionan cobertura para muchos niños de familias de bajos ingresos, sus padres y para personas de la tercera edad, ciegas o discapacitadas. Estos programas proporcionan beneficios completos a bajo costo o sin costo a quienes cumplen los requisitos. Aunque, a veces, suelen tener reglas extensas y complicadas sobre quién cumple con los requisitos.

En la caja de herramientas, vea “Programas de Seguro Médico Público o Subsidiado” para información sobre contactos y detalles sobre las normas de elegibilidad de los programas.

Programas para Individuos y Familias de Ingresos Bajos o Moderados

Medi-Cal. Medi-Cal es la versión Californiana del programa federal de Medicaid. Éste proporciona seguro médico completo, financiado con dinero público, a personas de bajos ingresos en California que cumplen el criterio de elegibilidad específico. Las personas pueden solicitar Medi-Cal totalmente subsidiado si cumplen los requisitos de ingresos y están dentro de una de las siguientes categorías:

• Personas mayores, ciegas o discapacitadas, según las normas del Seguro Social.
• Niños y mujeres embarazadas.
• Las personas con necesidades médicas específicas, como diálisis, servicios de tuberculosis, servicios de nutrición intravenosa y estancias de corta duración en un centro de atención médica especializada.

Las personas cuyos ingresos excedan los límites pueden obtener Medi-Cal, pero pagando una parte del costo de sus servicios médicos. Los inmigrantes indocumentados no tienen derecho a recibir Medi-Cal, excepto en caso de emergencia o servicios relacionados con el embarazo y algunos servicios en centros de atención médica especializada. Como otros programas de Medicaid, Medi-Cal está financiado conjuntamente por el gobierno estatal y federal.

Quienes reciben “Supplemental Security Income” (Ingreso de Seguridad Suplementario, conocido por sus siglas en inglés, SSI) o “State Supplemental Payments” (Pagos Suplementarios del Estado, conocido por sus siglas en inglés, SSP), o CalWORKS, están automáticamente cubiertos por Medi-Cal. El resto pueden solicitar Medi-Cal en la oficina local de la asistencia pública de su condado o en uno de los muchos hospitales o clínicas donde hay trabajadores de elegibilidad del condado. Las mujeres embarazadas y los niños también pueden solicitar Medi-Cal enviando un formulario por correo.

Healthy Families. El programa de Healthy Families, financiado a nivel estatal y federal, es un programa que ofrece seguro médico a niños de familias con ingresos por encima del nivel elegible para obtener Medi-Cal sin costo y por debajo del 250 por ciento del nivel de ingresos federales (en 2011, $46,332 para una familia de tres miembros, según el Departamento de Servicios de Salud de California).

Acceso Para Infantes y Madres (conocido por sus siglas en inglés, AIM). AIM es parte de un esfuerzo en California de incrementar la cobertura médica a mujeres embarazadas y a sus bebés. AIM provee seguro de bajo costo a mujeres y infantes cuyos ingresos familiares son demasiado altos para tener derecho a recibir Medi-Cal sin costo.

Programa de Pago de Prima de Seguro Médico (conocido por sus siglas en inglés, HIPP). Bajo HIPP, el estado de California paga primas de cobertura médica privada para algunos beneficiarios de Medi-Cal. Al adquirir primas de cobertura médica para beneficiarios de Medi-Cal, éste programa difiere los costos de atención médica a aseguradoras médicas privadas o a planes de salud privados. Para inscribirse en este programa, los empleados deben cumplir los siguientes requisitos:

1. Ser elegibles para Medi-Cal.
2. Tener una condición médica de costo alto (embarazo, VIH/SIDA, trasplante de órgano, etc.).
3. Tener en la actualidad cobertura médica privada o estar cubierto bajo el plan médico patrocinado por el empleador (incluyendo COBRA o CalCOBRA).
4. Haber presentado una solicitud con la suficiente anticipación para permitir el tiempo necesario para procesar la solicitud y comenzar a pagar la prima.

Programas para Niños de Familias de Bajos Ingresos

CaliforniaKids. CaliforniaKids proporciona cobertura médica de atención primaria y preventiva a niños de 2 a 18 años de familias trabajadoras, sin importar su estatus migratorio. Para cumplir los requisitos, los niños no pueden ser elegibles para Medi-Cal o Healthy Families, ni tener acceso a un seguro médico ofrecido a través del trabajo.

Kaiser Permanente Cares for Kids. Kaiser Permanente ofrece “Child Health Plan-1″ a niños no asegurados de familias con ingresos entre el 250 y el 300 por ciento del nivel de ingresos federales y que no cumplen los requisitos para los programas patrocinados por el gobierno. “Child Health Plan-2″ de Kaiser es un programa piloto que cubre a niños en ciertas áreas de Los Angeles, sin importar su estatus migratorio.

Programas para “Quienes No Pueden Obtener Seguro Médico” 

Major Risk Medical Insurance Program. El Programa de Seguro de Riesgo Médico Alto, mejor conocido por sus siglas en inglés, MRMIP, proporciona seguro médico a personas en California a quienes se les ha denegado la cobertura médica en los últimos 12 meses debido a una condición médica. Este programa fue desarrollado para proporcionar seguro médico a personas en California que no pueden obtener cobertura en el mercado abierto. Los participantes pagan sus primas y el MRMIP s aporta la cantidad de esas primas para cubrir los costos de la atención médica. Las aseguradoras médicas tienen contratos para proveer a los destinatarios de MRMIP con un paquete de beneficios completos.

Programas Para Personas Mayores

Medicare. Las personas mayores de 65 años de edad, sin importar sus ingresos, tienen derecho a cobertura bajo el programa federal de Medicare. Medicare también cubre a algunas personas discapacitadas menores de 65 años de edad.

Obtener Atención Médica Sin Seguro

No hay duda, si usted o sus empleados no tienen seguro médico, toda indica que le costará mucho más encontrar y pagar por la atención médica que si la tuviera. Pero si ha descartado la posibilidad de adquirir un seguro médico por el momento, debe saber que algunos proveedores médicos, como clínicas comunitarias y hospitales públicos, proporcionan servicios a personas sin seguro y poblaciones desfavorecidas como parte de su misión. Estas organizaciones, que a veces se conocen como la “red de seguridad” de la atención médica, reciben fondos del gobierno y suelen cobrar según un esquema escalonado, en función de los ingresos de la persona.

Vea “Servicios Médicos para Personas No Aseguradas” en la caja de herramientas.

Otros documentos en la sección Tipos de Cobertura son:

• Alternativas a Ofrecer la Cobertura de Grupo
• Cobertura de Grupo
• Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs)
• Cuentas de Ahorro de Salud (HSAs)
• Cobertura Individual
• Tipos y Características de los Planes
• Plan de Punto de Servicio (en inglés, POS)
• Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPOs)
• Seguro Médico Público o Subsidiado
• Beneficios Hospitalarios Escalonados
• Acuerdos de Reembolso de Salud
• Planes Ofrecidos Bajo los Intercambios del Seguro Médico